Ο κλινικός φάκελος

Επισκόπηση

Η οθόνη που θέλετε ανοιχτή όσο ο ασθενής κάθεται απέναντί σας. Στο κέντρο είναι το χρονολόγιο: όλα όσα έγιναν σε αυτόν τον φάκελο σε μία ροή, με τα πιο πρόσφατα πάνω — σημειώσεις, μετρήσεις, φόρμες, αρχεία και τα ραντεβού που πέρασαν. Δεξιά, η στήλη με μια ματιά: τελευταίες μετρήσεις, ενεργά προβλήματα, ενεργή αγωγή και το επόμενο ραντεβού.

Πάνω από τη ροή γράφετε τη σημείωση της σημερινής επίσκεψης χωρίς να αλλάξετε καρτέλα: κείμενο, είδος και, αν θέλετε, σύνδεση με το ραντεβού της ημέρας. Το φίλτρο δίπλα στο «Χρονολόγιο» κρατά μόνο ένα είδος καταγραφής, και το «Παλαιότερες καταγραφές» φέρνει τη συνέχεια.

Σημειώσεις

Η κλινική πορεία. Κάθε σημείωση έχει είδος (Εξέλιξη, Εξέταση, Τηλεφωνική επικοινωνία, Διοικητικό, Άλλο), προαιρετικό τίτλο, κείμενο, και μπορεί να συνδεθεί με συγκεκριμένο ραντεβού.

Προβλήματα και αλλεργίες

Τέσσερα είδη καταγραφών ζουν εδώ:

• Πάθηση — με προαιρετικό κωδικό ICD-10, ημερομηνία έναρξης και βαρύτητα.
• Αλλεργία — με την αντίδραση και τη βαρύτητά της, από «Ήπια» έως «Απειλητική για τη ζωή».
• Παράγοντας κινδύνου — κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό, ό,τι αλλάζει την εκτίμησή σας.
• Επέμβαση / ιστορικό — τι έχει προηγηθεί.

Κάθε καταγραφή είναι Ενεργή, Ανενεργή ή Επιλυμένη. Οι ανενεργές και οι επιλυμένες κρύβονται από την προεπιλεγμένη όψη αλλά δεν χάνονται — ο διακόπτης «Εμφάνιση ανενεργών» τις φέρνει πίσω.

Το πεδίο του κωδικού ψάχνει μόνο του στον κατάλογο ICD-10. Γράψτε τη νόσο ή τον κωδικό — «άσθμα», «asthma», «as8ma» ή «J45» φέρνουν όλα το ίδιο πράγμα — και διαλέξτε γραμμή: μπαίνει ο κωδικός, και το όνομα του προβλήματος συμπληρώνεται μόνο αν το έχετε αφήσει κενό. Ό,τι έχετε ήδη γράψει δεν αντικαθίσταται.

Φάρμακα

Η φαρμακευτική αγωγή με ό,τι χρειάζεται για να γραφτεί σωστά μια συνταγή: φάρμακο, δραστική ουσία, δόση, οδός χορήγησης, συχνότητα, έναρξη, λήξη και οδηγίες.

Μια αγωγή που σταματά δεν διαγράφεται: πατάτε «Διακοπή» ή «Ολοκλήρωση» και φεύγει από την ενεργή λίστα μένοντας στο ιστορικό. Το «Εμφάνιση παρελθούσας αγωγής» τη δείχνει ξανά.

Το όνομα του φαρμάκου προτείνει από τα δικά σας: ό,τι έχετε ήδη καταγράψει σε φακέλους σας εμφανίζεται καθώς γράφετε, με τη δραστική ουσία δίπλα και σε πόσους φακέλους το έχετε. Διαλέγοντας γραμμή συμπληρώνεται και η δραστική ουσία, αν την έχετε αφήσει κενή.

Μετρήσεις

Ζωτικά σημεία και εργαστηριακές τιμές, η καθεμία με ημερομηνία και ώρα, ώστε να φαίνεται η πορεία και όχι μόνο η τελευταία τιμή.

Πάνω πάνω υπάρχει μία πλακέτα για κάθε ζωτικό που έχει καταγραφεί: η τελευταία τιμή, η διαφορά από την προηγούμενη και η γραμμή των τελευταίων δώδεκα μετρήσεων. Πατώντας μια πλακέτα ανοίγει το ιστορικό της πιο κάτω, με το γράφημα και τον πίνακα.

• Η «Γρήγορη καταγραφή ζωτικών» παίρνει πίεση, σφυγμό, θερμοκρασία, βάρος και ύψος μαζί· ό,τι αφήσετε κενό παραλείπεται.
• Το BMI υπολογίζεται μόνο του από βάρος και ύψος.
• Το «Άλλη μέτρηση…» δέχεται δική σας μέτρηση με δικό της κωδικό και μονάδα.
• Με δύο ή περισσότερες τιμές της ίδιας μέτρησης εμφανίζεται γράφημα πορείας.
• Τιμές εκτός εύλογων ορίων απορρίπτονται — προστατεύει από το ξεχασμένο μηδενικό.

Φόρμες

Εδώ συμπληρώνετε τα ερωτηματολόγια και τα πρωτόκολλα της ειδικότητάς σας. Διαλέγετε φόρμα, τη συμπληρώνετε και αποθηκεύεται μέσα στον φάκελο με ημερομηνία, με ποιον τη συμπλήρωσε και, όπου προβλέπεται, με τη βαθμολογία της.

Αρχεία

Εξετάσεις, γνωματεύσεις, απεικονιστικά. Δέχεται PDF, εικόνες, DICOM και αρχεία Word/Excel έως 25 MB, με λεζάντα και προαιρετική σύνδεση με σημείωση.

Στοιχεία και ιστορικό

Τα δημογραφικά και το υπόβαθρο: ημερομηνία γέννησης, φύλο, ΑΜΚΑ, επικοινωνία, διεύθυνση, επάγγελμα, ομάδα αίματος, επείγουσα επαφή, ασφαλιστικός φορέας, ετικέτες, κλινική σύνοψη, οικογενειακό και κοινωνικό ιστορικό.

Οι ετικέτες είναι δικές σας λέξεις, χωρισμένες με κόμμα — «χρόνιος», «εγκυμοσύνη», «ΕΟΠΥΥ» — και η αναζήτηση του καταλόγου τις βρίσκει.